Napad drgawek tlenowych

Tekst pochodzi z grupy dyskusyjnej pl.rec.nurkowanie, a temat "Toksyczność tlenowa"
Data: 9 lipca 2002

Użytkownik Karol napisał w wiadomości.

> Hm , hm ! To nie całkiem tak wygląda. Rzeczywiście delikwent wypluje ustnik, gdy rozpoczną się konwulsje tlenowe, ale nie zalewa płuc, ponieważ zarówno w trakcie "fazy tonicznej" jak i kolejnej "fazy klonicznej" ofiara ma zaciśniętą krtań i woda do płuc się nie dostanie. Całość trwa około 1,5mim - 2min. Nawet jeżeli będą obie fazy trwały 3 minuty to tkanki i tak są przesycone tlenem, więc żadnych uszkodzeń CNS nie bywa. Jeśli inni zauważą, co się z ofiarą dzieje i wiedzą jak postąpić (wsadzić w usta swój automat i czekać na tej samej głębokości na zakończenie konwulsji tlenowych - po ich zakończeniu delikwent zacznie oddychać) to uratują go bez specjalnych następstw tego zdarzenia. W ten sposób uratowano ostatnio doświadczonego nurka w Chorwacji.

Karol

No i co ja mam na to napisać..? Szczerze mówiąc opadają mi ręce. Z Twojego postu wynika, ze to po prostu bulka z masłem... że Cię zacytuje: "hm, hm to nie całkiem tak wygląda." To w ogóle tak nie wygląda!

PRZESTRZEGAM CIEBIE JAK I INNYCH CZYTELNIKÓW TEJ GRUPY PRZED TRAKTOWANIEM TOKSYCZNOŚCI TLENOWEJ I DRGAWEK TLENOWYCH, JAKO CZEGOŚ, Z CZEGO MOŻNA WYJŚĆ - "bez specjalnych następstw tego zdarzenia"!!!.

Drgawki tlenowe są jednym z najbardziej niebezpiecznych stanów jaki może przydarzyć się pod woda!!!
Kończą się one w znakomitej większości przypadków ŚMIERCIĄ PRZEZ UTONIĘCIE!!!

A teraz do rzeczy:

1. Drgawki a skurcz krtani.

Postulowany - to właściwe słowo - POSTULOWANY mechanizm drgawek tlenowych porównuje się do uogólnionego napadu padaczkowego (niekontrolowane, masywne wyładowania neuronów mózgu w odpowiedzi na bodziec uszkadzający - objawiające się m in. utratą przytomności i skurczami mięśni  typu toniczno - klonicznego (grand mal).
Dla wyjaśnienia:

  • skurcz toniczny - skurcz polegający na skurczu mięśnia i pozostania w tej fazie - bez fazy relaksacji (wyprężenie, sztywność),
  • skurcz kloniczny - nieefektywny (nie wykonany w pełnym zakresie, niezdolny do wykonania pracy) skurcz mięśnia wraz z następową relaksacja mięśnia (nieefektywne drżenia).

a. Woda może dostać się do płuc już w fazie przedtonicznej - czyli jeszcze przed wystąpieniem I okresu drgawek (tonicznego) lub klonicznej (nr II) - gdzie między fazami skurczy mięśniowych występują fazy relaksacji.
b. Skurcz krtani - ustępuje w fazie klonicznej.
c. wobec powyższego - w przypadku wyplucia ustnika WODA DOSTAJE SIĘ DO PŁUC - przerywając/upośledzając wymianę gazowa.

2. Drgawki tlenowe a mechanizm padaczki:
Przyczyna drgawek tlenowych jest inna niż przyczyna 'nie nurkowych' napadów padaczkowych:

  • a. samo ograniczają się, ale:
  • b. mogą trwać dłużej niż te wspomniane 2-3 min,
  • c. mogą trwać aż do ustania działania czynnika sprawczego (tu hiperoxi) - co ma szereg potwierdzeń w literaturze (szybkie ustępowanie drgawek po zmniejszeniu ekspozycji tlenowej)
  • d. samoistnie ustępując często kończą się dalszym stanem bezprzytomności a W SADZENIE NIEPRZYTOMNEMU lub DRGAJĄCEMU, AUTOMATU W PYCHO I SKUTECZNE PRZYTRZYMYWANIE GO W BUZI (nieprzytomny ma wiotkie mięśnie) jest praktycznie niemożliwe.

3. Uszkodzenia CSN a przesycenie tlenem:
Ze względu właśnie na ów nadmiar tlenu tkanka mózgowa jest uszkadzana - to hiperoksia wywołuje przecież pierwotnie wystąpienie napadu drgawek. Dodatkowo ze względu na wysokie pO2 przepływ mózgowy zmniejsza się o 25-30% - zmniejszenie dostawy glukozy i O2 - co może w danych warunkach nie pozbawia mózg tlenu (nadmiar O2 rozpuszczony w surowicy), ale na pewno zmniejsza ilość dowożonych substratów energetycznych (glukozy), bez których cały O2 można o kant tyłka rozbić (mózg nie ma żadnych rezerw energetycznych). Dodatkowo napady drgawek (a wiec fale wyładowań elektrycznych w mózgu) powodują olbrzymi wzrost zużycia O2 i glukozy - wprawiając w ruch błędne koło (hipoksja i brak substratów odżywczych - uszkodzenie - dalsze wyładowania - dalszy wzrost zużycia glukozy i O2 - dalsza hipoksja i brak substratów). Pamiętaj też - ze podczas napadu konwulsji (nawet w przypadku otoczenia gazowego, nie wodnego) nie ma efektywnej wymiany gazowej - przepona nie pracuje efektywnie. Dlatego też stan drgawek tlenowych jest wkrótce stanem HIPOKSYCZNYM dla mózgu - i chyba dlatego się samo ogranicza (spadek dostępnego O2 - brak bodźca uszkadzającego - brak wyładowań - brak drgawek.)

> W trakcie konwulsji pod żadnym pozorem nie wolno ofiary ciągnąć do góry ! Nastąpi barotrauma płuc !

4. Drgawki a UCP.

Fazę toniczna mało kto rozpozna pod woda. To, co zwraca uwagę to faza kloniczna (drżenia)- a wtedy już ryzyko barotraumy jest minimalne (fazy rozluźnienia mięśni). Czekanie na zakończenie drgawek i próby wsadzenia własnego automatu w usta są tak nieskuteczne jak i zbędna strata czasu - zważywszy, ze ofiara jest już najprawdopodobniej podtopiona.

Przede wszystkim trzeba myśleć. Jeśli wypadek dotyczył opisywanej wcześniej przeze mnie sytuacji (tj. 90m na powietrzu) to wg mnie trzeba natychmiast rozpocząć kontrolowane awaryjne wynurzanie - wyjście z 90 to nie rzut beretem! Zmiany objętości na dużych głębokościach są znikome - tu wiec Twoja rada Karolu o nie wyciąganiu nurka od razu jest mało przemyślana. (Nawet przy skurczu krtani ryzyko UCP jest znikome - jeśli na 90m nurek miał zamknięte w płucach np. 3 l powietrza, to po wynurzeniu na 40m objętość wzrośnie do 6l. Z taką objętością płuca nurka sobie spokojnie poradzą, a awaryjne wynurzenia do tej głębokości zajmie jakieś min. 3 minuty - czas może wystarczający do zaprzestania drgawek - spadnie wszak tez pO2!.)
Co innego przekroczenie MOD-u na EAN-ie. Tu w granicach 20-30 m powierzchnia jest względnie blisko, margines czasu nieco większy, ale szansa na DCS/UCP też. Ale i w takim wypadku nie ma co czekać na zakończenie drgawek i próbować wsadzenia automatu, tylko natychmiast rozpocząć kontrolowane wynurzanie na powierzchnie (no dobrze jak ktoś jest bystrzak niech zaczyna natychmiast po fazie tonicznej). Szkoda czasu. Nawet, jeśli UCP czy DCS się wydarzy - to w większości przypadków jest uleczalna. Utoniecie zaś nie jest. I tego uczą na dobrych kursach dobrzy instruktorzy...

5. Jak wiec zachowywać się w przypadku drgawek tlenowych partnera?
Na stronie DAN-u można znaleźć odpowiednie zalecenia, które DAN cytuje za organizacja mająca największe doświadczenie praktyczne w wypadkach toksyczności tlenowej w wodzie - mianowicie US Navy. W skrócie założenia są następujące:

  1.  ZAPOBIEC UTONIĘCIU! - (kontrolowane awaryjne wynurzenie z nieprzytomnym nurkiem)
  2. nie dopuścić do powstania DCS, UCP (kontrolowane awaryjne wynurzenie raz jeszcze)
  3. nie wkładać do ust wyplutego ustnika (strata czasu, minimalne szanse powodzenia)

Zainteresowanych szczegółami odsyłam do DAN i US Navy. Myślę, ze na liście są osoby, które swe przemyślenia i strategie postępowania w wymienionym przypadku maja poparte rzeczywistym doświadczeniem. Może się podzielą?

 

Moje przemyślenia skracają się do 2 sposobów akcji:

I. - jak bardzo głęboko - to bez mitrężenia czasu kontrolowane wynurzenie do góry,

II. jak względnie płytko (zakresy MOD-ow EAN-u) - ewentualna próba 1-krotnego wsadzenia automatu do pysia (jeśli wypadł), a później bez względu na wynik kierunek powierzchnia w sposób kontrolowany..

III. Na powierzchni podanie O2 - (tak!) - bowiem najprawdopodobniej hiperoksja podczas trwania akcji ratowniczej zamieni się w hipoksje i/lub DCS, UCP ? a

IV. NAJWAŻNIEJSZA - NIE DOPUSZCZAĆ DO WYSTĄPIENIA DRGAWEK!!! Czyli planowanie, nie przekraczanie MOD-ów, nie przekraczanie pO2 >1,4-1,6; nie nurkowanie głęboko na powietrzu, używanie odpowiednich mieszanek.

Na zakończenie dodam, ze informacje które podał Karol odnoszą się do hiperoksji w komorze hiperbarycznej i są błędnie przenoszone na sytuacje drgawek tlenowych w wodzie. O ile w typowych warunkach tlenowego leczenia hiperbarycznego komory (pO2 2,2-2,6 ata) drgawki są poznane, przebadane, rzadkie (1-1.3 na 10000 sprężeń) o tyle są dużą niewiadomą w wodzie. Np. wiadomo, ze występują częściej -ale nie wiadomo o ile częściej. Wiadomo, że tzw. aura tlenowa występuje rzadziej - ale nie wiadomo o ile rzadziej (przynajmniej ja nie dotarłem do takich informacji - jeśli ktoś z Grupowiczów wie, to proszę niech mi da znać.). W sumie nie odkryto jeszcze dużo o toksyczności tlenowej - a sprawa znana jest już blisko 125 lat (efekt Paula Bert'a - 1878r.). Na razie tylko hipotezy i empiryczne mechanizmy. (Podobnie jak moje hipotetyczne rozważania na temat ratowania nurka w zatruciu tlenowym. Osobiście uważam, że jest prawie niemożliwie wyjść z sytuacji opisanej przeze mnie w poprzednim poście z życiem - tj. drgawki na dużej głębokości - co potwierdza się w statystykach wypadków nurkowych spowodowanych przez hiperoksię.)

Jeszcze raz apeluje o nie lekceważenie zatrucia tlenowego. Drgawki same w sobie może nie powodują trwałego uszczerbku na zdrowiu, ale w połączeniu z woda są praktycznie zawsze śmiertelne!

Pozdrawiam serdecznie, Sly

 Dodatkowo tekst napisany w 2005 roku

NAPAD DRGAWEK TLENOWYCH.

Napad drgawek tlenowych spowodowany jest zatruciem tlenem działającym pod podwyższonym ciśnieniem. Hiperbaryczny tlen działa toksycznie na centralny system nerwowy (CSN) powodując uogólnione, niekontrolowane, masywne wyładowania neuronów w obu półkulach mózgu objawiające się STANEM NIEPRZYTOMNOŚCI i skurczami mięśni.

Napad drgawek jest najpoważniejszym objawem zatrucia tlenem typu CSN (z ang. oxytox - skrót od oxygen toxicity), spowodowanym przez (bardzo) wysokie pO2 raczej niż długotrwała ekspozycja przy relatywnie niskim pO2 jak w przypadku toksyczności płucnej.

Toksyczność tlenowa CSN nazywana jest tez efektem Paula Berta a toksyczność płucna efektem Lorrain´a -Smitha (od nazw badaczy oczywiście).

UWAGA! Podatność na toksyczność tlenowa CSN charakteryzuje się olbrzymią zmiennością, zarówno osobniczą jak i zmiennością w czasie, u tego samego nurka. Dlatego nie da się przewidzieć i wyznaczyć jasno granicy, przy której wystąpi napad. Generalna zasada mówi: im wyższe pO2 i im dłuższa ekspozycja tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia napadu oxytoxu CSN.

Napad taki jest poza kilkoma różnicami identyczny z napadem padaczkowym tzw. "dużym" (grand mal) inaczej zwanym toniczno-klonicznym. Napad taki jest "typowym", rozpoznawalnym dla laika napadem padaczki (pokazywanym w filmach), gdzie chory dostaje widocznych, uogólnionych drgawek całego ciała.

Ale cały napad jest znacznie bardziej skomplikowany.

Kilka uwag i pojęć:

  • napad toniczno-kloniczny (skrót TK) w większości przypadków sam się ogranicza i ustępuje po paru minutach (wyjątkiem jest jego rzadkie przejście w stan padaczkowy - uogólnione, nie ustępujące drgawki które są stanem bezpośredniego zagrożenia życia ze względu na hipoksję).
  • nie powoduje trwałych następstw u poszkodowanego na lądzie.
  • skurcz toniczny - skurcz polegający na skurczu mięśnia i pozostania w tej fazie - bez fazy relaksacji czyli wyprężenie i sztywność.
  • skurcz kloniczny - nieefektywny (nie wykonany w pełnym zakresie, niezdolny do wykonania pracy) skurcz mięśnia wraz z następową relaksacją mięśnia czyli nieefektywne drgawki.
  • aura - objawy poprzedzające napad; od dyskretnych typu niepokój, zawroty głowy poprzez drżenie mięsni aż po złudzenia, halucynacje, niepamięć wsteczną, splatanie.
  • TLC - total lung capacity = całkowita pojemność płucna. Max. pojemność płuc, której przekroczenie z wytworzeniem nadciśnienia ponad ok. 70 mm Hg powoduje UCP (uraz ciśnieniowy płuc).
  • poniższy opis jest opisem modelowym, w rzeczywistości pewne jego elementy mogą nie wystąpić.

Napad drgawkowy duży (grand mal). Można go podzielić na trzy główne części:

I. Faza przednapadowa.
II. Napad drgawek z fazami:

  1.  toniczna,
  2. kloniczna.

III. Faza ponapadowa.

 

I. Faza przednapadowa.

W tym okresie występuje tzw. aura przednapadowa (objawy poprzedzające). U epileptyka będzie to okres liczony w minutach a nawet godzinach poprzedzających  atak. U nurka w trakcie zatrucia tlenowego CNS okres ten zazwyczaj jest znacznie krótszy, liczony w sekundach, minutach.

Żadne z wymienionych poniżej objawów nie stanowi pewnego ostrzeżenia przed wystąpieniem drgawek, niemniej jednak każdy niezwykły objaw powinien być poważnie potraktowany.

Objawy aury tlenowej jakie opisano (kolejności bez znaczenia):

  •  bladość skóry twarzy mrowienia skóry palców, (niekoniecznie objawy oxytoxu, również lokalny skurcz naczyń),
  •  nudności i wymioty (często w przypadku długich ekspozycji w zakresie 1 do 2 ATA, nudności są obecnie uważane za jeden z najczęstszych objawów aury oxytoxu),
  • czkawka,
  • zwolnienie akcji serca,
  • zaburzenia oddychania,
  • poty,
  • drżenia rąk, drżenia mięśni twarzy, ust, drżenia innych (zazwyczaj drobnych) pojedynczych mięśni (drżenia są również jednym z najczęstszych objawów oxytoxu CSN, szczególnie często występują w komorze przy pO2 > 2 ATA),
  •  rozszerzenie źrenic,
  • widzenie tunelowe,
  • szum w uszach,
  • zaburzenia innych narządów zmysłów,
  • dysforia (złe samopoczucie),
  • brak koordynacji,
  • poczucie zagrożenia,
  • zawroty głowy (również częsty objaw),
  • splatanie,
  • halucynacje i złudzenia,
  • niepamięć wsteczna,

Powyższe objawy mogą wystąpić pojedynczo lub w kombinacji albo... ...NIE WYSTĄPIĆ W OGÓLE!!!

I ta ostatnia możliwość jest najczęstszą w przypadku drgawek tlenowych w wodzie, gdzie napad drgawek rozpoczyna się bez ostrzeżenia!!!

W ciągu całej fazy przednapadowej nurek jest przytomny (choć ew. mentalnie upośledzony jeśli wystąpią objawy splatania, halucynacji).

Jeśli nurek zaobserwuje u siebie w/w objaw/objawy powinien natychmiast zmniejszyć pO2 poprzez wynurzenie lub przełączenie się na gaz o mniejszej zawartości O2 i rozpocząć głęboko i intensywnie oddychać (zmniejszając w ten sposób prężność CO2 we krwi).

UWAGA!: Powyższe działania nie gwarantują nie wystąpienia napadu drgawek!

W przypadku wystąpienia objawów aury, dolegliwości stopniowo nasilają się i mogą trwać od paru minut do niemal godziny zanim wystąpi napad drgawek.

II. Właściwy napad drgawek (faza napadowa).

Sam napad zazwyczaj rozpoczyna się nagle, bez ostrzeżenia. Wraz z rozpoczęciem napadu poszkodowany TRACI PRZYTOMNOŚĆ. Czasami występuje kilka uogólnionych drgawek klonicznych (skurcze zgięciowe kończyn) zanim wystąpi właściwa faza toniczna.

1. Faza toniczna.

Ta faza charakteryzuje się:

a) tonicznym skurczem (brak fazy rozkurczu) mięśni całego ciała. Kończyny są wyprostowane i wyprężone (czasami wpierw występuje zgięcie a potem wyprost). Grzbiet wygięty jest w luk.

b) zgięcie grzbietowe szyi z rozwarciem ust (i możliwym wypadnięciem automatu...).

c) "krzyk epileptyczny" - skurcz mięśni wydechowych powoduje gwałtowne wypchniecie gazu z płuc poprzez skurczone, zamknięte struny głosowe co powoduje zjawisko głosowe (oczywiście nie słychać tego pod woda).

d) rozwarcie ust zmienia się w następowy szczękościsk z możliwością przygryzienia języka, policzka czy ustnika automatu (jeśli jeszcze nie wypadł).

d) ustaje oddychanie NA WYDECHU - mięśnie oddechowe są skurczone i nie pracują.

e) gałki oczne wywracają się "do wewnątrz", źrenice szerokie.

f) produkcja i zbieranie się dużej ilości wydzieliny w jamie ustno-gardlowej spowodowane pobudzeniem układu wegetatywnego (piana z ust epileptyka).

g) wzrost częstości akcji serca, wzrost ciśnienia krwi, rozszerzenie źrenic spowodowane aktywacja części sympatycznej układu wegetatywnego.

h) zaczerwienienie twarzy związane ze zmniejszeniem powrotu żylnego ze względu na wzrost ciśnienia wewnatrztorakalnego (zaczerwienienie twarzy przechodzi w dalszej fazie napadu w sinice z powodu braku tlenu ale nie u nurka bo ten oddychał hiperbarycznym tlenem przed napadem).

i) gwałtowny wzrost zużycia tlenu spowodowany przez przedłużający się skurcz mięśni całego ciała.

Cala ww opisana faza trwa tylko od 10-30 sek. Poszkodowany jest nieprzytomny.

Kończy się uogólnionymi, krótkimi, drobnofalistymi drżeniami, które sukcesywnie staja się dłuższe i zwiększają swoją amplitudę. W ten sposób faza toniczna przechodzi w fazę kloniczna, gdzie okresy rozluźnienia mięśni nakładają się na skurcz toniczny.

2. Faza kloniczna.

Charakteryzuje się "typowymi" skurczami padaczkowymi.

a) silne skurcze kloniczne w całym ciele, skurcze zgięciowe (w przeciwienstwie do wyprostu i sztywności w fazie tonicznej).

b) nieefektywne skurcze mięśni wdechowych nie zapewniają właściwej wentylacji - kontynuacja bezdechu.

b) skurcze kloniczne mięśni zwaczy powodują, ze pacjent przeżuwa - dalsza możliwość uszkodzenia języka lub policzka.

c) utrzymuje się pobudzenie układu wegetatywnego z objawami wzrostu ciśnienia krwi i przyspieszenia akcji serca, potów itp.

d) źrenice rozszerzają się i kurczą w takt skurczów klonicznych.

e) narasta hiperkapnia ze względu na olbrzymie zużycie tlenu przez kurczące się mięśnie oraz brak wentylacji. U nurka wzrost pCO2 powoduje rozszerzenie naczyń mózgowych i dodatkowe natlenienie mózgu bogato natlenowaną krwią co w rezultacie może przedłużyć stan bezdechu.

e) skurcze staja się coraz rzadsze i słabsze, rozkurcze dłuższe aż po ostatnim skurczu następuje rozkurcz i faza kloniczna napadu kończy się.

Faza kloniczna trwa ok. 60-90 sek. Cały napad drgawkowy trwa poniżej ok. 2 min, max 3 min. Przez cały napad ofiara jest nieprzytomna.

 

III. Faza ponapadowa

  • a) dalszy stan nieprzytomności u poszkodowanego z brakiem reakcji na bodźce.
  • b) następuje zupełny rozkurcz mięśni trwające kilkadziesiąt sekund do minuty.
  • c) mimowolne oddanie moczu rzadziej stolca ze względu na rozluźnione zwieracze.
  • d) napięcie mięsni stopniowo wraca, początkowo w mięśniach twarzy, kolejno w całym ciele.
  • d) oddech powraca, głęboki, szybki (hiperkapnia!) i utrudniony ze względu na obturacje spowodowaną wydzieliną w gardle i drogach oddechowych.
  • e) gwałtowny kaszel związany z w/w wydzieliną.
  • f) głębokie otępienie ponapadowe przypominające letarg ze stopniowym odzyskiwaniem przytomności w ciągu 15-30 min.
  • g) stan splatania z nie adekwatynym zachowaniem w trakcie w/w okresu, ruchy żucia, mlaskania.
  • h) niepamięć wsteczna.
  • i) częste ponapadowe zapadanie w sen.

Faza ponapadowa i stopniowe odzyskiwanie pełnej przytomności trwa kilkadziesiąt minut do nawet kilku godzin.

Bole głowy, ogólne zmęczenie i bóle mięsni są symptomami pojawiającymi się najpóźniej i trwającymi najdłużej po napadzie TK.

I tak to wygląda...

Dlaczego uważam (i nie tylko ja) ze przeczekiwanie drgawek nie jest optymalnym postępowaniem?

I. Wpierw chciałbym wyjaśnić dlaczego jak NAJSZYBSZE, BEZPIECZNE wynurzenie nurka uważam za najważniejsze.

1. W oxytoxie CSN mówi się o drgawkach jako najpoważniejszym objawie i zagrożeniu. A drgawki same w sobie nie są w żaden sposób specjalnie niebezpieczne. To co jest największym zagrożeniem to NIEPRZYTOMNY nurek w wodzie!

I to do tego najczęściej nurek z wyplutym ustnikiem i realnym zagrożeniem aspiracją wody do płuc. Normalne postępowanie ratownicze w takim przypadku polega na bezzwłocznym wynurzeniu nurka, gdyż dla niego jedyna szansa ratunku jest nawet nie powierzchnia a konkretnie brzeg lub łódź - i to jak najszybciej.

2. Nawet jeśli mięliśmy szczęście i ustnik nie wypadł lub zdążyliśmy go przytrzymać partnerowi w ustach, to jego własna, obficie wyprodukowana wydzielina może w wystarczającym stopniu upośledzić wymianę gazową.

3. Dodatkowo, jak wynika z w/w opisu po zakończeniu napadu nie mamy do czynienia z uśmiechniętym delikwentem w super formie pokazującym OKejkę, a z w dalszym ciągu nieprzytomnym, otępiałym i splatanym nurkiem, który nie pamięta co się stało i gdzie się znajduje. Nurkiem, który nie oddycha a jeśli oddycha to u którego ryzyko kaszlu, nieadekwatnego zachowania typu wypluwanie ustnika (opisywane w fazie ponapadowej ruchy żucia, mlaskania), zdzieranie maski, itp. wnoszą ryzyko (dalszej) aspiracji i w konsekwencji utopienia.

Ze wglądu na powyższe uważam, ze lepiej aby nurek w fazie ponapadowej, w trakcie odzyskiwania oddechu i przytomności znalazł się już na powierzchni/lodzi/brzegu a to zapewnia jego jak najszybsze wynurzenie.

 

II. Dlaczego nie wynurzać od razu?

Argumentem za czekaniem aż drgawki ustąpią jest ryzyko wystąpienia barotraumy płucnej z jej najpoważniejsza komplikacją - mózgowym lub sercowym zatorem gazowym w przypadku wynurzania nurka i rozprężania się gazu w płucach przy zamkniętej krtani.

Czy naprawdę to ryzyko jest tak duże?

Rzeczywiście - mięśnie krtani podobnie jak inne są w stanie skurczu i struny głosowe zamykają krtań.

Ale:

1. Nie wdając się w szczegóły są pewne dane wskazujące, ze nawet maksymalna, toniczna stymulacja mięsni krtani ustawia struny głosowe w położeniu pół zamkniętym lub PRAWIE całkowicie zamkniętym - a nie całkowicie zamkniętym.

2. Czego dowodem jest w/w opisany "krzyk epileptyczny" w fazie tonicznej gdzie skurcz własnych mięsni jest w stanie wypchnąć gaz na zewnątrz przez "skurczoną" krtań bez wytworzenia barotraumy płucnej (brak doniesień o takim powikłaniu po napadach TK u epileptykow).

3. Faza toniczna trwa 10-20 max. 30 sekund i łatwo ja rozpoznać ale trudniej ja zauwazyc ze względu na krótkość trwania (patrzymy się co 20 sek. na partnera?) i tylko w tej fazie nie ma rozkurczy.

4. W fazie klonicznej czyli w trakcie "właściwych", rozpoznawalnych drgawek występują już coraz dłuższe fazy rozkurzu - nie ma całoczasowej blokady krtani.

5. Ze względu na "krzyk epileptyczny" ofiara jest w stanie WYDECHOWEGO bezdechu i bezzwłoczne wynurzanie jej, szczególnie z dużych lub średnich głębokości, nie spowoduje przekroczenia TLC w początku wynurzania.

Powyższe IMHO dowodzi, ze przeczekać należy ewentualnie jedynie fazę toniczna i to jedynie w przypadku średnich lub małych głębokości.

Szkoda czasu, tym bardziej, ze drgawki mogą się powtórzyć (tzw. "oxygen-off effect" gdzie drgawki wyzwalane są poprzez zmniejszenie pO2 ) a to oznacza jeszcze dłuższy czas pod woda i większe ryzyko aspiracji (co np. nastąpiło w przypadku opisu oxytoxu by Andrew G.).

Proponowane postępowanie w przypadku napadu drgawek:

1. Nie dopuścić do aspiracji poprzez asystę i podtrzymywanie automatu nieprzytomnego nurka (najważniejszą funkcja ratownika!!!).

2. Przeczekanie fazy tonicznej w wypadku średnich i małych głębokości, natychmiastowe rozpoczęcie wynurzenia w przypadku dużych głębokości.

2. Jeśli automat wypadł - włożenie automatu nieprzytomnemu nurkowi w drgawkach jest bardzo trudne, czasochłonne i w zasadzie nieefektywne, zwarzywszy ze ofiara jest już możliwie podtopiona.

3. Wynurzanie z prędkością 10m/min w przypadku średnich głębokości (głębokości EAN-u), >10 m/min z dużych (głębokie nurkowania) i <10 m/min w przypadku płytkich głębokości (płytkie przystanki deco) podobnie jak przy wyciąganiu nieprzytomnego nurka na powierzchnie z zachowaniem ciągłego udrożnienia dróg oddechowych.

Zdecydowana większość wypadków zatrucia tlenowego CSN kończy się śmiercią przez utopienie stad tez wydostanie ofiary z wody jest priorytetem.

Drgawki same w sobie są niegroźne - w połączeniu z woda niemal zawsze śmiertelne.

Do tego należy pamiętać, ze :

1. Drgawki tlenowe pod woda są bardzo poważnym stanem bezpośredniego zagrożenia życia i niestety nawet poprawnie przeprowadzona akcja ratownicza ma bardzo nikle szanse powodzenia, szczególnie w przypadku nurkowań głębokich czy dekompresyjnych.

2. W przypadku narażenia własnego zdrowia lub życia, ratownik ma prawo odstąpić od akcji ratunkowej (jak może się wydarzyć w przypadku gdy ratownik ma do wykonania dekompresje)

3. Jedynym pewnym sposobem na zabezpieczenie się przed drgawkami jest przestrzeganie MOD-ow i odpowiednia kontrola mixow.

(Copyright by Sylwester Filipek)

Literatura:

"Diving and Subacquatic Miedicine" Edmonds/Lowry, 4th edition
"Bennett and Elliot's Physiology and Medicine of Diving", 5th edition
"Neurologi" Sten Magnus Aquilonius, 3:e upplagen
"Harrison´s Principles of Internal Medicine", 16th edition
"Cecil´s Textbook of Medicine", 22nd edition
"Öron Näsa Hals" Almqvist/Wiksell
"Effects of Seizures on Autonomic and Cardiovascular Function" Devinsky, 
Epilepsy Currents Vol.4, No 2 (March/April) 2004
"Laryngeal and Vocal changes During Vagus Nerve Stimulation in Epileptic 
Patients" Kersing et all, Journal of Voice Vol.16, No. 2, 2002

Sylwester Filipek

 

Dodatkowo zamieszczam sposób postępowania zaczerpnięty z podręcznika PADI DSAT Tec Deep Diver.

"Konwulsje partnera pod wodą.

Gdy partner z zespołu nurkowego doznaje konwulsji pod wodą, bezpośrednim zagrożeniem jest jego utonięcie. Podobnie jak w każdej sytuacji ratowniczej, twoje postępowanie zależy od okoliczności i środków jakie masz do dyspozycji. Bywają one tak różne, że nie ma żadnej “standardowej" procedury postępowania w takiej okoliczności; musisz rozważyć możliwości działania i postępować według swojego uznania.

Jeśli możliwe, utrzymuj drugi stopień automatu w ustach partnera, gdyż to minimalizuje ryzyko jego utonięcia, lecz jeśli mu wypadnie - prawdopodobnie nie będziesz w stanie włożyć go z powrotem. Jeśli partner zaczyna się zanurzać, przed rozpoczęciem asystowania mu - przełącz się na gaz z cylindrów na plecach by zmniejszyć ryzyko toksyczności tlenowej w czasie twojego zanurzania. Troszcz się o siebie, ponieważ jeśli znajdziesz się w kłopotach, nie będziesz mu mógł pomóc a i tobie nie będzie miał kto.

Priorytetem jest dostarczenie nurka na powierzchnię, może to nie być prostym zadaniem, szczególnie gdy masz do odbycia dekompresję. Jeśli macie nurków zabezpieczających, to oni zabiorą go na powierzchnię i rozpoczną czynności ratownicze. Z wyciąganiem na powierzchnię powinniście poczekać do ustąpienia konwulsji, w czasie wynurzania pamiętajcie o trzymaniu jego głowy do góry aby utrzymać otwarte drogi oddechowe. Zaleceniem jest aby nie zrzucać jego balastu przed dotarciem na powierzchnię, gdyż w przeciwnym przypadku możecie stracić kontrolę nad szybkością jego wynurzania.

Przy braku nurków zabezpieczających, w sytuacji gdy jesteś pod koniec dekompresji i masz małe ryzyko choroby dekompresyjnej, możesz podjąć decyzję o wcześniejszym wynurzeniu. Gdy twoje ryzyko jest duże, gdy masz przed sobą długą dekompresję lub nawet jej nie rozpocząłeś, twoje możliwości wyboru są ograniczone. Lecz nawet wtedy wynurzenie się na powierzchnię może być jedynym rozwiązaniem. Musisz wybrać - narażenie się na ryzyko choroby dekompresyjnej (zwykle wyleczalnej) i danie szansy (bez całkowitej pewności) na zachowanie partnera przy życiu. Jest to twoja decyzja — i nie jest ona łatwa."

 Andrzej Kasiński

Chętnie zamieszczę informację z podręcznika INTD, może ktoś takową posiada.