Cukrzyca i nurkowanie

Czy cukrzyca jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do nurkowania?

Wydaje mi się (i co ważniejsze również bardziej doświadczonym lekarzom), że nie i ku pokrzepieniu chorych na tą chorobę postaram się to uzasadnić.

Po pierwsze primo cukrzyca cukrzycy nierówna i miałbym większe wątpliwości pozwalając nurkować pacjentowi z nie wyrównanym nadciśnieniem niż z wyrównaną cukrzycą. Przeciwwskazaniem do nurkowania nie jest cukrzyca per se lecz jej powikłania

  • ostre czyli głownie spadek poziomu cukru (hipoglikemia)
  • odległe czyli uszkodzenie nerek, naczyń dna oka, miażdżyca czy tzw. stopa cukrzycowa.

Jeżeli cukrzyca jest dobrze regulowana ( zdaje się ze amerykanie zalecają 1 rok bez "kłopotów") i diabetyk jest dobrze zaznajomiony z choroba to zasadniczo przy zachowaniu zasad bezpieczeństwa nieco bardziej rygorystycznych niż w przypadku zdrowych to można nurkować. Oczywiście ryzyko prawdopodobnie jest większe (nikt tego nie sprawdził ale logika tak podpowiada). Z drugiej strony jeżeli nurek diabetyk przestrzega zasad zalecanych dla tej grupy nurków to może się okazać ze tzw. bezwzględne ryzyko nurkowania jest dużo niższe niż dla całej populacji. (Chory, który wie ze jest chory jest bardziej ostrożny - jest mniej wypadków bo o większości wypadków decyduje tzw. czynnik ludzki).

Dla potrzeb zobrazowania tematu opiszę sytuację jaka ma miejsce w Wielkiej Brytanii. Otóż w latach 70-tych miał miejsce wypadek choroby dekompresyjnej u jednego z nurków diabetyków. Spowodowało to gwałtowną reakcję środowiska i zakaz nurkowania dla osób z cukrzycą.

Gdy przeanalizowano ten wypadek kilka lat później (wczesne lata 90-te) to okazało się, że ten nurek miał tzw. przetrwały otwór owalny co jak wiadomo jest bardzo istotnym czynnikiem ryzyka choroby dekompresyjnej nawet gdy nie przekroczy się limitów (a jak nie wiadomo to już niedługo pojawi się parę zdań na ten temat na stronie). W tej sytuacji przeanalizowano dane z nurkowań, które mimo zakazu nadal wykonywali nurkowie z cukrzycą i okazało się, że wcale nie ma zwiększonego ryzyka DCS i co więcej również nie stwierdzano hipoglikemii w trakcie nurkowania.

W 92 roku ponownie zezwolono na nurkowanie ludziom z cukrzycą. Postawiono jednak pewne warunki. Diabetyk i jego lekarz muszą wypełnić "Medical Statement". Brane są pod uwagę następujące parametry: (wyjaśnienie terminów medycznych na końcu)

  1. Czy następowała istotna zmiana leczenia w ciągu ostatnich 2 lat?
  2. Czy występowały epizody niedocukrzenia w ciągu ostatnich 2 lat i jeśli tak to w jakich okolicznościach ?
  3. Czy były jakieś hospitalizacje związane z cukrzycą w trakcie ostatniego roku?
  4. Czy poziom samokontroli pacjenta był pod jakimś względem niewystarczający w trakcie ostatniego roku?
  5. Czy jest obecna:

Terminy medyczne wymienione w pk. 5-8 oznaczają powikłania cukrzycy. Dodatkowo znaczenie ma jaki typ cukrzycy ma pacjent. Najogólniej rzecz
biorąc są dwa typy:

A/ cukrzyca typu I (młodych, insulinozależna)
B/ cukrzyca typu II (dorosłych lub tzw. insulinoniezależna)

Od razu proszę wszystkich lekarzy i osoby znające się na cukrzycy o wybaczenie uproszczenia zarówno nomenklaturowego jak i klasyfikacyjnego ale nie widzę potrzeby by zaciemniać obraz wprowadzając pozostałe typy cukrzycy.

Ad A.
Cukrzyca młodych wiąże się z brakiem insuliny " trzustka pacjenta nie wydziela wystarczająco dużo insuliny by zaspokoić potrzeby organizmu.
Leczeniem jest tylko i wyłącznie podawanie insuliny " stąd nazwa " insulinozależna. Pacjent w zasadzie od początku choroby wymaga substytucji egzogenną insuliną.

Ad B.
Cukrzyca dorosłych wiąże się w uproszczeniu rzecz biorąc ze wzrostem oporności organizmu na działanie insuliny w związku z czym trzustka musi produkować coraz więcej i więcej i w końcu przestaje to wystarczać i wtedy początkowo rozwija się tzw. nietolerancja glukozy a następnie cukrzyca. Ze względu na mechanizm powstawania cukrzycę tą można leczyć specjalną dietą obniżającą poziom cukru i rozkładającą jego wchłanianie w czasie. Jeśli to nie wystarcza można użyć leków zwiększających wydzielanie insuliny lub obniżających poziom cukru we krwi za pomocą innych mechanizmów. Jeśli i to zawiedzie to dodaje się do leczenia insulinę. Proszę zwrócić uwagę, że nazwa cukrzyca insulinoniezależna jest trochę umowna i nie funkcjonuje już w nowoczesnej nomenklaturze medycznej. Jest natomiast mocno zakorzeniona w umysłach zarówno personelu jak i pacjentów więc i ja podałem te nazwy.

A po co ten przydługi wywód? A no dlatego, że tak w zasadzie jeśli cukrzyk ma cukrzycę typu II regulowaną dietą to nie ma przeciwwskazań do nurkowania i nawet radykalni w swoich postępowaniach Brytyjczycy "pozwalają im nurkować" bez kłopotów. A dlaczego tak jest? Bo tak w zasadzie jak napisałem już wyżej sama cukrzyca nie jest problemem przy nurkowaniu. Problemem są powikłania a te zdecydowanie się różnią pomiędzy poszczególnymi typami cukrzycy i tak:

W typie I ze względu na egzogenną podaż insuliny dość łatwo dochodzi do zachwiania równowagi pomiędzy zastrzykiem a podażą glukozy (w naturze i jedno i drugie jest w zasadzie ciągłe z fluktuacjami a u chorego ..... bywa różnie). Może to prowadzić do dwóch sytuacji.

Po pierwsze primo może się zdarzyć, że poziom cukru wzrośnie bo insuliny będzie za mało - w warunkach nurkowania (wysiłek fizyczny, brak jedzenia) jest to mało prawdopodobne bo cały czas "cukier" zużywamy a go nie dostarczamy. Nie jest to jednak stan bardzo niebezpieczny albowiem trzeba naprawdę sporego czasu (dłuższego niż czas rekreacyjnych nurkowań) by wystąpiły poważne objawy pod postacią śpiączki hiperglikemicznej i zwykle konieczne do tego jest by cukrzyk zapomniał wziąć insulinę.

Po drugie primo może wystąpić niedocukrzenie - gdy nurek nie zje tyle "cukru" na ile obliczona została dawka insuliny lub leków a te zostały już podane. Poziom cukru we krwi się obniża, mózg ma za mało glukozy, następuje postępująca senność w końcu utrata świadomości i w dość krótkim czasie śmierć. Oczywiści w przypadku nurka śmierć nastąpi prawdopodobnie wcześniej z przyczyn "nurkowych".

W typie II cukrzycy ze względu na przynajmniej resztkową pracę komórek trzustki wydzielających insulinę i stan równowagi cukrowej bardziej zbliżony do normalnego do obu powikłań dochodzi rzadziej. Dodatkowo oprócz tzw. krótkoterminowych powikłań są jeszcze powikłania odległe. Ich przyczyną jest zła kontrola glikemii (poziomu cukru we krwi) i zmiany narządowe występujące w jej następstwie.

Obejmują one uszkodzenie nerek, naczyń krwionośnych siatkówki, nerwów obwodowych, miażdżycę itd. Jaki związek mają nerki czy siatkówka z nurkowaniem? A no taki, że świadczą one o nieprawidłowej kontroli glikemii a więc zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań ostrych. Dodatkowo narządy już częściowo uszkodzone przez cukrzycę mogą być dużo bardziej podatne na uszkodzenie przy nurkowaniu, które jednak dość mocno obciąża organizm. Dodatkowo retinopatia (uszkodzenie naczyń siatkówki) jest przeciwwskazaniem do poddawania oka zmianom ciśnienia ze względu na ryzyko wylewów krwi do oka i utraty wzroku.

Jest jeszcze jedna rzecz. Prawidłowe usuwanie azotu z narządów wymaga dobrego przepływu krwi a z tym u diabetyków w związku ze zmianami w naczyniach tętniczych mogą być problemy. O ile mi wiadomo nie ma prac na temat desaturacji w warunkach upośledzenia perfuzji u diabetyków ale są logiczne podstawy by przypuszczać, że jest ona upośledzona.

No to chyba o samej cukrzycy wystarczy. Teraz trochę o tym

kiedy cukrzyk może nurkować.

  1. Po pierwsze jeżeli odpowiedzi na wszystkie pytania w medical statement jest - NIE.
  2. Po drugie jeśli jest to cukrzyca regulowana dietą.
  3. Po trzecie jeśli tak odpowiedziano tylko na pytanie o retinopatię i diabetyk ma wyłącznie małego stopnia zmiany.
  4. Po czwarte jeżeli jego lekarz uzna, że cukrzyk potrafi sobie radzić ze swoją chorobą w stopniu wystarczającym.
  5. Po piąte i ostatnie jeśli przestrzega dodatkowych zasad bezpieczeństwa.

Zgodnie z zasadami zalecanymi przez brytyjskiego experta i koordynatora badań nad cukrzycą u nurkujących dr Christopher'a Edge'a (przewodniczącego UK Sports Diving Medical Committee) te dodatkowe środki bezpieczeństwa dzielimy na 3 grupy. Te podejmowane przed, w trakcie i po nurkowaniu.

Bezpośrednio przed nurkowaniem powinno się:

  • Dokonać pomiaru glikemii. Poziom cukru we krwi bezpośrednio przed nurkowaniem powinien nieznacznie przekraczać granice normy
  • Nurek diabetyk powinien mieć przy sobie przynajmniej jedno z niżej wymienionych urządzeń sygnałowych:
    • Bojka radiowa lub oparta na GPS
    • Flara
    • Flaga
    • Bojka
  • Upewnić, że przynajmniej jedna osoba na nurkowaniu potrafi obsługiwać glukomter, strzykawkę z glukagonem i wie gdzie cały ten sprzęt się znajduje!!!!!!!!!

W trakcie nurkowania:

Cukrzyk nie powinien nurkować głębiej niż do 30 m do czasu gdy zostanie ostatecznie przebadane jaki jest związek pomiędzy cukrzycą i nurkowaniem. Należy nurkować konserwatywnie: Nie zbliżać się do limitów tabel Na komputerze powinno pozostać przynajmniej 2 min czasu bezdekompresyjnego (NDL)

Po nurkowaniu:

Należy skontrolować poziom glukozy w osoczu i w razie odchyleń od normy należy go odpowiednio skorygować.

Co robić jeśli coś poszło nie tak jak trzeba:

W razie jakichkolwiek objawów należy natychmiast poinformować partnera i kierownika nurkowania. Ze względu na podobieństwo objawów hipoglikemii i choroby dekompresyjnej (zaburzenia orientacji, upośledzenie kontaktu, utrata przytomności, poty, męczliwość itd.) Należy zawsze postępować tak jak by przyczyną kłopotów była jednocześnie cukrzyca i DCS tzn. ułożyć chorego w łodzi/ na brzegu, okryć, podać tlen, skontrolować poziom cukru, powiadomić odpowiednie władze o wypadku nurkowym chyba, że przyczyną była hipoglikemia i wszystkie dolegliwości ustąpiły zaraz po podaniu glukozy (doustnie jeżeli nurek jest przytomny i nie ma objawów urazu ciśnieniowego płuc) lub glukagonu (w pozostałych przypadkach - 1mg domięśniowo).

Medical Committee of BSAC zanotowała w okresie od listopada 91' do marca 94' 702 nurkowania wykonane przez 80 nurków-diabetyków. 220 z nich było na głębokość 0-10 m, 252 na głębokość od 11 do 20 metrów, 165 do 30 metrów i 65 ponad 30metrów. 31 spośród tych nurkowań wymagało przystanków dekompresyjnych.

Zanotowano tylko 2 przypadki niewielkiej hipoglikemii. W obu przypadkach nurek poradził sobie z problemem za pomocą doustnej glukozy. Nie notowano żadnego wypadku nurkowego.

  1. mikroalbuminuria - Obecność albumin (białka) w moczu. U cukrzyków jest to wskaźnik uszkodzenia nerek.
  2. retinopatia - uszkodzenie naczyń krwionośnych siatkówki oka
  3. neuropatia - uszkodzenie nerwów obwodowych
  4. mikro lub makroangiopatia - zmiany w naczyniach krwionośnych małego lub dużego kalibru. Przykładem mogą być retinopatia (mikroangiopatia) lub zmiany niedokrwienne kończyn czy uogólniona miażdżyca (makroangiopatia).

Michał Nowakowski

Inne strony:

  1. http://www.scuba-doc.com/endmet.html
  2. http://cukrzyca.akcjasos.pl/