|
Data: ----------------------------
Imię: ------------------------------------------
Nazwisko: ------------------------------------------
Adres: ------------------------------------------
------------------------------------------
Tel.: ------------------------------------------
Stopień wyszkolenia: ---------------------------
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że udział w szkoleniowym/rekreacyjnym obozie płetwonurkowym
na stopień KDP/CMAS* (P1) w miejscowości Kraków w kamieniołomie Zakrzówek
lub Jaworzno w terminie od ............... r. do ................... r,
biorę na własną odpowiedzialność.(*)
Ponadto oświadczam, że:
-
posiadam aktualne badania lekarskie;
-
posiadam indywidualne ubezpieczenie NW,
-
zobowiązuję się do przestrzegania przepisów dotyczących zasad uprawiania
płetwonurkowania w Polsce;
-
zobowiązuję się do przestrzegania Regulaminu Kursu Płetwonurkowego, Regulaminu
Ośrodka Wypoczynkowego oraz zarządzeń Kadry Instruktorskiej.
Jestem świadom ryzyka związanego z uprawianiem
płetwonurkowania rekreacyjnego.
............................................................
czytelny podpis /-y .
(*) Oświadczenie w imieniu osoby niepełnoletniej musi być podpisane
przez obojga rodziców lub opiekuna prawnego w obecności kierownika obozu.
W przypadku braku podpisów obojga rodziców wymagane jest pisemne wyjaśnienie
złożone przez osobę podpisującą oświadczenie.
|
