Dział medycyna nurkowania

Choroba dekompresyjna DCS

Anglojęzyczna literatura nurkowa operuje dwoma skrótami DCI oraz DCS. Pod pojęciem DCS rozumiemy chorobę dekompresyjną, pojecie DCI jest szersze bo obejmuje "choroby ciśnieniowe" czyli chorobę dekompresyjną oraz uraz ciśnieniowy płuc. Błędem jest więc stosowanie zamiennie pojęć  DCI - choroby ciśnieniowe  oraz DCS - choroba dekompresyjna. Powyższe problemy mogą wynikać z faktu, że procedury udzielania pierwszej pomocy w obu rodzajach urazów są identyczne. Mam nadzieję, że te wyjaśnienia pozwolą uniknać nieporozumień w tej sprawie.

Choroba dekompresyjna

• przyczyny i mechanizm,
• objawy,
• zapobieganie - czyli jak nurkować BEZPIECZNIE i ZDROWO,
• pierwsza pomoc,

Choroba dekompresyjna (DCS - decompression sickness) Choroba ciśnieniowa

• Choroba ciśnieniowa nurków
• Choroba ciśnieniowa lotników
• Choroba ciśnieniowa pracowników kesonów

Trochę historii:

1670 - Boyle - teoria o pęcherzykach - oko węża 
1842 - Triger - pierwszy opis dolegliwości u robotników pracujących w Loarze na głębokości 20 m
1854 - Pol i Watelle - dokładniejsze badania: - "płaci się przy wyjściu" - rekompresja usuwa dolegliwości
1860 - de Mericourt - im głębiej, im dłużej tym gorszy stan osoby chorej
1872 - Gal - im szybsze wynurzenie, tym gorszy stan osoby chorej
1872 - Smith - propozycja rekompresji w komorze ciśnieniowej (zrealizowana dopiero w 1893) 
1878 - Paul Bert - opisał mechanizm choroby (uwalniający się nadmiar gazu w postaci pęcherzyków) i zalecił wolne i jednostajne rozprężanie nurków 
1907 - John Scott Haldane - wprowadził dekompresję stopniową

Definicja 

Zespół procesów patologicznych zachodzących w organizmie w wyniku nieprawidłowego dla danego nurkowania obniżenia ciśnienia - tj. dekompresji (wynurzania się).

Następuje przesycenie gazami płynów tkankowych co prowadzi do uwolnienia gazu w postaci pęcherzyków w płynach i tkankach organizmu, a więc tworzenie materiału zatorowego ze wszystkimi tego następstwami. Ryzyko rośnie wraz z głębokością i czasem nurkowania. 

Patomechanizm

• wzrost głębokości"> 
• wzrost ciśnienia"> 
• wzrost rozpuszczalności gazu w cieczy (prawo Henry'ego)->
• OK
• spadek głębokości">
• spadek ciśnienia">
• spadek rozpuszczalności gazu w cieczy (prawo Henry'ego)">
• przesycenie!!!
• wytrącanie się pęcherzyków gazu!!! AZOT - N2

• im głębiej - tym większa rozpuszczalność gazu - tym więcej go się rozpuści!
• im dłużej - tym większa ekspozycja na zwiększoną rozpuszczalność gazu - więcej gazu się rozpuści!
• rożne tkanki - rożny czas nasycenia / odsycenia,

Jak zapobiegać - zasady bezpiecznego nurkowania:

• używaj TABEL DEKOMPRESYJNYCH do planowania nurkowania. (Powstałe i modyfikowane w wyniku wieloletnich badań i obserwacji nurkowań.) 
• określenie odpowiednich czasów nurkowania na daną głębokość nie wymagających przystanków dekompresyjnych tzw. czas bezdekompresyjny. 
• ściśle realizujemy plan nurkowania.
• bezpieczna prędkość wynurzania się 10 m/min 
• ogranicz liczbę nurkowań w ciągu jednego dnia do 3-ch, nie przekraczających głębokości 30 m
• unikaj wielodniowych, wielopoziomowych, lub wielokrotnych nurkowań na coraz większe głębokości
• przed lotem samolotem odczekaj: - 12 h po płytkim i lekkim nurkowaniu - 24 h po nurkowaniu głębszym, wymagającym przystanków dekompresyjnych, dwukrotnym w jednym dniu lub, po wysiłku pod wodą, - 48 godzin po głębokich wielodniowych, powtarzanych nurkowaniach dekompresyjnych
• unikaj częstych wynurzeń na powierzchnię oraz krótkich nurkowań powtarzanych z przerwa na powierzchni krótsza niż 1 h
• dla wielokrotnych nurkowań w ciągu jednego dnia zaleca się przerwy na powierzchni dłuższe niż jedna godzina
• dla wszystkich nurkowań wskazane są przystanki bezpieczeństwa - "higieniczne" przez 2-4 min w strefie głębokości 3-7m (3x3 lub 3x6)
• nie nurkuj na wysokościach powyżej 3000 m n.p.m. stosując dekompresyjne tabele standardowe lub ich ekstrapolacje

zawsze nurkuj ostrożnie, pamiętając, że tabele nurkowe i komputery nurkowe nie zabezpieczają w 100% przed choroba ciśnieniową!

Przy przestrzeganiu powyższych zasad i ewentualnych reżimów dekompresji przypadki choroby dekompresyjnej prawie wcale się nie zdarzają!!!

Czynniki predysponujące

• wysiłek fizyczny podczas pobytu pod ciśnieniem, w czasie dekompresji jak i PO nurkowaniu!!!
• hipotermia w czasie nurkowania,
• gorący prysznic po nurkowaniu, 
• ilość tlenu w mieszaninie oddechowej,
• zwiększona prężność CO2 
• ogólna kondycja fizyczna,
• płeć (kobiety),
• wiek nurka > jak 45lat,
• nadwaga (otyłość),
• odwodnienie, 
• obecność alkoholu we krwi, 
• zły stan psychofizyczny przed nurkowaniem,
• brak treningu i adaptacji do pobytu pod ciśnieniem,

Czynniki predysponujące do wystąpienia DCS powinny być dla nas informacją, aby zwiększyć dekompresję, więcej na ten temat na stronie czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia choroby dekompresyjnej.

Techniki i sytuacje w nurkowaniu sprzyjające powstaniu DCS

• nurkowania wielopoziomowe lub częste wynurzania podczas jednego nurkowania (tzw. yo-yo, zęby piły)
• profil odwrócony
• nurkowania wielokrotne jednego dnia
• nurkowania wielodniowe
• szybkie wynurzanie
• nurkowanie głębokie i długo trwające
• loty samolotem krotko po nurkowaniu
• wycieczki wysokogórskie po nurkowaniu 
• używanie komputerów nurkowych

Pęcherzyki gazowe

• zewnątrznaczyniowe - stawy, skóra, mięśnie, tkanka tłuszczowa
• wewnątrznaczyniowe
• powstające w części żylnej
• powstające w części tętnicze 
• małe
• średnie (tzw. pęcherzyki "nieme" - nie dają objawów, ale mają znaczenie w mechanizmie choroby!!!)
• duże - objawowe

działanie

• działanie bezpośrednie - ZATOR! 
• - żylny (VGE) - częściej, mniej niebezpieczny
• - tętniczy (AGE) - bardzo niebezpieczny, rzadko ale:
• - VGE -> AGE:
• - anastomozy tętniczo - żylne,
• - przekroczenie filtra płucnego,
• - próba Valsalvy lub wysiłek eksplozywny!!!
• - przetrwały otwór owalny,
• - masywny zator płucny,
• - reembolizacja,
• działanie pośrednie
• - reakcja zapalna!
• - aktywacja mediatorów zapalenia,
• - aktywacja enzymów proteolitycznych,
• - niszczenie tkanki,

Choroba dekompresyjna

• TYP I - lekki
• pęcherzyk pozanaczyniowy
• układ kostno- stawowy
• skóra
• "bends"
• TYP II - ciężki 
• pęcherzyk śródnaczyniowy
• układ oddechowy
• układ krążenia 
• układ nerwowy
• w 30% też typ I

Przewlekła postać

Jałowa martwica kości - jako odległe następstwo niedostatecznej dekompresji lub choroby ciśnieniowej.

 

Typ I 

Objawy

• w 60% przypadków DCS objawy występują w ciągu 1 godziny,
• w 90% DCS objawy występują w ciągu 6 godzin, 
• w 99% DCS objawy występują w ciągu 12-24 godzin,

Objawy ogólne

• znużenie, 
• osłabienie, 
• apatia,

Objawy kostno - stawowe:

• bóle dużych stawów, otaczających mięśni i ścięgien,
• początkowo ból lekki, później ostry i pulsujący,
• stawy zajęte symetrycznie: głównie bark, łokieć, nadgarstek,
• ruch powoduje wzrost bólu,

Objawy skórne:

• świąd skóry rąk i nóg, 
• zaczerwienienie,
• marmurkowatość skóry,

Typ II

Objawy:

• 75% objawów występuje w czasie 3,5 - 15 min!
• W ciągu jednej godziny wystąpi 100% objawów.

Postać krążeniowo - oddechowa:

• układ oddechowy: - duszność "chokes", - krztuszenie się, - szybki i płytki oddech, - masywny zator gazowy płuc!!!,
• układ krążenia: - ból stenokardialny, - chybkie tętno, - zaburzenia rytmu, - wzrost i następowy spadek ciśnienia, - wstrząs kardiogenny!!!,

Postać neurologiczna:

• Postać rdzeniowa - 60% - ból opasujący na granicy klatki piersiowej i brzucha - zmęczenie, drętwienie, osłabienie kończyn dolnych - zaburzenia czucia - niedowłady, porażenie kończyn dolnych, górnych oraz zwieraczy
• Postać mózgowa - 25% - ból głowy - drętwienie, mrowienie, zaburzenia czucia - niedowłady i porażenia mięśni twarzy, kończyn, jednej połowy ciała - zaburzenia wzroku, słuchu, mowy - zaburzenia osobowości - drgawki, utrata przytomności.

 

 

Pierwsza pomoc:

• Jeśli podczas wynurzania lub po zakończeniu nurkowania wystąpiły objawy choroby lub pogorszenie samopoczucia nurek powinien natychmiast powiadomić o tym partnera lub kierownika nurkowania / lekarza bazy!!! Jedynym skutecznym sposobem leczenia choroby dekompresyjnej jest jak najszybsza rekompresja, a następnie powolna (lecznicza) dekompresja!!!
• w razie konieczności przystąpić do RKO (reanimacja krążenoiwo-oddechowa)!
• podać tlen do oddychania natychmiast po stwierdzeniu objawów choroby i kontynuować podawani tlenu bez przerwy w czasie transportu do komory ciśnieniowej! (w miarę możliwości 100%),
• organizować jak najszybciej transport do komory ciśnieniowej! Zobacz temat droga ewakuacyjna.
• zawiadomić pogotowie / szpital o wystąpieniu wypadku nurkowego i poprosić o przyjazd karetki z tlenem!
• jeżeli jest przytomny podać do picia ciepłe płyny,
• zapewnić poszkodowanemu komfort termiczny i psychiczny - monitorować na bieżąco jego stan ogólny i samopoczucie,

Choroba dekompresyjna - podsumowanie:

• przyczyny, 
• czynniki predysponujące i zapobieganie,
• mechanizm choroby,
• JAK BEZPIECZNIE NURKOWAĆ,
• typy i objawy choroby,
• pierwsza pomoc,

Sylwester Filipek 

Zobacz również:

• PREZENTACJA - Choroba dekompresyjna (DCS) Autor Sly
• Paskudne DCS - relacja